PTED, update II

Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk volgens de Hoge Raad d.d. 30 maart 2018

In mijn blog van 13 april 2017 besprak ik een arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden d.d. 15 maart 2016. In dit arrest overwoog het Gerechtshof (mede) aan de hand van een deskundigenrapport dat de PTED in augustus 2017 tot de stand van de wetenschap en praktijk behoorde (voor het volledige arrest zie:ECLI:NL:GHARL:2016:2072). Tegen dit arrest is cassatie ingesteld. Op 30 maart 2018 heeft de Hoge Raad zich hierover uitgesproken.

De taak van de Hoge Raad is om aan te geven of het voorliggende arrest voldoende gemotiveerd tot stand is gekomen. De Hoge Raad heeft geoordeeld dat dat in dit geval helaas niet zo was. Volgens de Hoge Raad hebben de door de deskundige in het deskundigenbericht genoemde omstandigheden niet zonder meer tot gevolg dat de PTED tot de stand van de wetenschap en praktijk is te rekenen. De verwijzing naar die omstandigheden levert volgens de Hoge Raad dan ook een onvoldoende motivering op om af te wijken van de standpunten van het CVZ/Zorginstituut Nederland.

Waarom komt de Hoge Raad tot deze beslissing?

Kort gezegd oordeelt de Hoge Raad dat:

1. het Gerechtshof onvoldoende inzichtelijk heeft gemaakt waarom zij van oordeel is dat uit de standpunten van het CVZ van 2006 en 2008 niet of onvoldoende volgt dat de PTED niet behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk;
2. het Gerechtshof niet heeft vastgesteld dat uit het deskundigenbericht blijkt van adequaat onderzoek naar de werkzaamheid van de PTED waaruit op behoorlijke wijze de (meer)waarde daarvan ten opzichte van andere behandelingen is af te leiden;
3. het Gerechtshof evenmin heeft vastgesteld dat genoemde meerwaarde in voldoende mate in de medische praktijk aanwezig wordt geacht, blijkens bijvoorbeeld praktijkrichtlijnen of gezaghebbende publicaties.

Er moet dus een nieuwe beslissing worden genomen althans een beter gemotiveerde.

De zaak is verwezen naar het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch ter verdere behandeling en beslissing. Zie uitspraak Hoge Raad 30 maart 2018.

Het lijkt uit te gaan draaien op een wetenschappelijke discussie. Immers, om de effectiviteit van zorg te beoordelen, hanteert het Zorginstituut een classificatiesysteem waarmee de mate van bewijskracht van beschikbaar bewijs in kaart wordt gebracht. Dit bewijs bestaat in hoofdzaak uit in de literatuur gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken. Het Zorginstituut beoordeelt op basis van het beschikbare bewijs of zij de ‘netto toevoeging’ van de interventie in vergelijking met de al bestaande zorg een gewenste, relevante toevoeging vindt. Als de kwaliteit van de wetenschappelijke onderzoeken onvoldoende hoog is, resulteert dit in een negatief standpunt van het Zorginstituut.

Kortom

Het uitvoeren en vervolgens publiceren van kwalitatief goede wetenschappelijke studies over een bepaalde vorm van zorg is dus een noodzakelijke voorwaarde om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van deze vorm van zorg. Het is daarmee tevens de belangrijkste voorwaarde om tot innovatie van zorg te kunnen komen. Voor de PTED blijft het bredere perspectief -en het feit dat voor de thans voor hernia operaties geldende ‘gouden standaard techniek’ evenmin door middel van hoogstaand wetenschappelijk onderzoek een meerwaarde (boven conservatieve therapie of de standaard open discectomie) is aangetoond-, helaas onbelicht. Evenals in mijn blog van 13 april 2017 stel ik mij de vraag of het überhaupt wel mogelijk is om voor een operatie(techniek) een oordeel over ‘effectiviteit volgens de stand van de wetenschap en praktijk’ te geven, aangezien het resultaat -en daarmee de effectiviteit van een operatie-  voor het belangrijkste deel te danken is aan de vaardigheid van de chirurg.

Zoals D.L. Sackett het zo mooi verwoordde: “Evidence Based Medicine is geen kookboekgeneeskunde. Het vereist een ‘bottom up’ benadering die het beste beschikbare externe bewijs integreert met individuele klinische expertise en de keuze van de patiënt. Het kan niet resulteren in een slaafse kookboek benadering van individuele patiëntenzorg. Extern bewijs kan informeren, maar kan de individuele klinische expertise nooit vervangen.”

Diewke Blaas