(Gedeeltelijke) vergoeding kosten PTED operatie

Geplaatst op 23/06/2016 door in Gezondheidsrecht, Sector Zorg | Geen reacties.

Bij vonnis van 6 januari 2016 (http://deeplink.rechtspraak.nl/uitspraak?id=ECLI:NL:RBZWB:2016:793) heeft de Rechtbank Zeeland-West-Brabant geoordeeld dat de verzekerde recht heeft op (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten van de PTED hernia operatie.

In dit geschil ging het om de vraag of de PTED operatie van verzekerde in 2010 voldoet aan de voorwaarden van diens zorgverzekering. Daarvoor is van belang dat een verzekerde in beginsel recht heeft op een bepaalde vorm van zorg of op vergoeding daarvan, als is voldaan aan twee voorwaarden, namelijk dat de zorg behoort tot de verzekerde prestaties en dat er een indicatie voor de zorg is. Aan de eerste voorwaarde is in dit geval voldaan. Het betreft immers een hernia operatie en dat is een verzekerd risico. Een de tweede voorwaarde is voldaan als de verzekerde vergoeding vraagt van kosten voor zorg waarop hij ‘naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’.  Ook aan deze voorwaarde was in dit geval voldaan.

Onder verwijzing naar een arrest van het Gerechtshof Amsterdam d.d. 11 december 2012 (http://deeplink.rechtspraak.nl/uitspraak?id=ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6499), waarin hetzelfde toetsingskader c.q. dezelfde regels door het Gerechtshof zijn beoordeeld – waaronder de CVZ rapporten terzake de PTED uit 2006 en 2008, alsook het Smits en Peerbooms arrest van het Europees Hof van Justitie d.d. 12 juli 2001 -, oordeelt de Rechtbank dat de ziektekostenverzekeraar ook in dit geval (een deel van) de kosten van de PTED-operatie aan verzekerde dient te vergoeden.

Voor wat betreft de hoogte van de vergoeding haakt de rechtbank aan bij het tarief dat voor een hernia operatie door middel van de MD techniek door verzekeraars wordt betaald. In dit geval vastgesteld op € 4.339,72.

Geef een reactie

Bericht
Naam
E-mail